▶ 오늘은 사례는 고객이 회사내에서 업무상 사고로 인하여 허리 압박골절 진단으로 산재보험과 개인보험의 후유장해 청구한 사례를 통하여 산재 장해급여의 후유장해 등급평가와 개인보험의 후유장해 평가가 왜 중요한지 알아보도록 하겠습니다. 정말 자세히 알아보겠습니다.
1. 의뢰인은 회사내 업무상 어떠한 사고로 다쳤을까요?
2. 고객이 당사무소에 사건의뢰를 한 이유는 무엇일까요? 정말 말도 안되는 이유였습니다.
고객이 억울한 심정을 가지고 보험처리에 대하여 당사무소에 상담을 하셨습니다. 그럼 왜 고객이 이처럼 억울한 심정일지 말씀드려보겠습니다.
상기 사고로 인하여 회사에서 고객에게 다음과 같은 주장도 아닌 일방적 통보를 했다고 합니다.
회사는 재해자의 본인 부주의로 인하여 다친것이니 병원치료비에 대하여만 회사측에서 부담하겠다.
회사는 치료기간 전기간 동안 월급을 전혀 지급할수가 없다.
회사는 부상으로 인한 치료 기간이 장기화시 다른 대체 인력을 고용하겠다.
여러분 이게 말이나 되는 얘기 일까요?
회사를 위해서 일다하다 다친 근로자가 무슨 잘못이 있을까요?
고객은 다친것에 속상하고 회사에 속상하고
혼자사 이를 대응 할수없어 당사무소 의뢰를 했던 것입니다.
3. 산업재해신청을 저런 악덕 회사에서 산재보험의 처리를 안해주면 어떻하죠?
회사는 근로자에 부상에 대하여 산재보험 처리를 할 의사가 없을 것 같았습니다. 그런데 법은 회사내 근로자가 업무중에 업무상 재해로 다친 경우는 산재보험으로 마땅히 처리하도록 규정하고 있습니다.
산재보험법 규정에 회사에 대한 근로자의 산재신청에 대한 동의 여부와 관계없이 당연히 신청 할 수있습니다.
산재보험을 담당하는 근로복지공단에 요양신청서 등 자료만 제출하면 공단에서 승인까지 검토 해줍니다.
결국 산재신청하여 다행히 승인까지되어 원활한 치료를 받게 되었습니다.
4. 재해자 근로자의 부상치료 후에 어떤 후유증이 남게 되었을까요?
고객은 흉추 12번 압박골절 부위에 시멘트 삽입하는 척추 성형술 수술을 시행하였고, 이후 계속적인 치료후에도 방사선 검사상에 척추골절 압박정도가 심하여 압박율이 30%이상 되었습니다.
척추의 움직임이 제한되고, 자세의 변화나 척추의 변형이 발생되는 등 일상 생활에서 활동 제약이 많으셨다고 하셨습니다.
5. 산재보상 장해급여청구로 장해등급 평가 분쟁과 산재 재심까지 진행 했습니다.
최종 치료병원에서 척추 압박골절로 수술적 치료 후 척추 압박율 30% 평가하여 이에 대한 산재보험에서 장해등급 11급에 해당하는 장해급여가 지급 될것으로 예상 했습니다.
그러나, 근로복지공단에서 평가한 장해등급은 12급으로 결정이 된 것입니다.
결국 장해등급에 대한 재심신청을 하여 압박율 30% 이상에 대한 후유장해진단서 등을 제출하고 재심 결과 11급에 장해등급을 받았습니다.
근로복지공단에서 평가한 장해등급 평가가 정말 타당한지 검토하고,
당연히 틀리다면 이에 대한 재심신청은 꼭 해야합니다.
6. 재심신청을 통한 장해등급 평가의 차이가 얼마나 되는지 알아보겠습니다.
12급 인정시: 재해자 평균임금(74,245원)× 154일분=11,433,730원
11급 인정시: 재해자 평균임금(74,245원)× 220일분=16,333,900원
16,333,900원(11급) - 11,433,730원(12급)=4,900,170원
7. 개인보험 척추압박골절 후유장해보험 청구는 순탄하게 이뤄졌을까요?
우선 치료병원에서 척추 압박골절 보험약관에 해당하는 후유장해진단서를 신청 발급하여 약관에 근거한 척추 골절 후유장해 보험금 지급율 30% 해당하는 보험청구를 당사무소에서 손해사정보고서를 작성하여 보험사에 청구 제출하였습니다.
그러나 보험사에서는 당사무소에서 제출한 서류를 근거하여 자체 의료심사를 진행 하였고, 그 결과 재해자의 골다공증 등의 기왕증 사유를 들어 청구보험금에 50%를 삭감되는 보험금액을 평가하였습니다.
정말로 왜 그럴까요?
장해보험금 청구액 대비 50% 삭감을 정말 인정할수 있을까요?
진정 타당한 근거와 이유도 없이 삭감?
해도 해도 너무 하죠?
8. 보험사가 후유장해 평가한 이유에 대하여 분쟁을 시작합니다
재해자는 60대 후반으로 골다공증 검사결과지에 그 수치값을 해당부위 적용하여야 함에도 그외 특정부위에 골다공증 해당되는 수치값만 적용하여 유리한 사항으로 판단 적용하여 이에 대한 재검토 요청을 하였습니다.
재해자가 가입한 보험계약은 구약관에 해당하는 것으로 이 당시 약관은 기왕증 적용에 대한 내용기재가 없어 적용할수 없으나 이후 최근 약관개정되어 기왕증 적용을 똑같이 반영하여 삭감을 했습니다.
결국 정말로 구체적인 타당한 근거와 이유없이 일단 보험금을 삭감하고 평가하는 것입니다.
최종 고객과 같이 해당 보상센타를 찾아서 이에 대한 의견을 주장하고 이후 최종 당사무소의 의견을 수용하고 후유장해보험금 전액을 수령하게 되었습니다.
근로복지공단도 보험사도 후유장해에 대한 보험청구시 어느하나 수월하게 처리 될수 없었습니다.
일반 고객은 보험청구에 대하여 약자일뿐입니다. 그래서 고객도 잘 알고 잘 확인 해야 합니다.
이런 대응을 고객이 혼자서 할수가 있었을까요?
▶ 오늘은 사례는 고객이 회사내에서 업무상 사고로 인하여 허리 압박골절 진단으로 산재보험과 개인보험의 후유장해 청구한 사례를 통하여 산재 장해급여의 후유장해 등급평가와 개인보험의 후유장해 평가가 왜 중요한지 알아보도록 하겠습니다. 정말 자세히 알아보겠습니다.
회사 근로 작업장에서 컨테이너 높이를 맞추려다가 고임목을 잡아 당기면서 손을 놓쳐 뒤로 넘어지면서 허리골절의 부상을 입게 되었습니다.
결국 허리에 흉추 12번부위에 급성 압박 골절로 진단을 받고 척추 골절로 인한 척추 성형술의 수술을 시행하게 됩니다.
고객이 억울한 심정을 가지고 보험처리에 대하여 당사무소에 상담을 하셨습니다. 그럼 왜 고객이 이처럼 억울한 심정일지 말씀드려보겠습니다.
상기 사고로 인하여 회사에서 고객에게 다음과 같은 주장도 아닌 일방적 통보를 했다고 합니다.
회사는 재해자의 본인 부주의로 인하여 다친것이니 병원치료비에 대하여만 회사측에서 부담하겠다.
회사는 치료기간 전기간 동안 월급을 전혀 지급할수가 없다.
회사는 부상으로 인한 치료 기간이 장기화시 다른 대체 인력을 고용하겠다.
여러분 이게 말이나 되는 얘기 일까요?
회사를 위해서 일다하다 다친 근로자가 무슨 잘못이 있을까요?
고객은 다친것에 속상하고 회사에 속상하고
혼자사 이를 대응 할수없어 당사무소 의뢰를 했던 것입니다.
회사는 근로자에 부상에 대하여 산재보험 처리를 할 의사가 없을 것 같았습니다. 그런데 법은 회사내 근로자가 업무중에 업무상 재해로 다친 경우는 산재보험으로 마땅히 처리하도록 규정하고 있습니다.
산재보험법 규정에 회사에 대한 근로자의 산재신청에 대한 동의 여부와 관계없이 당연히 신청 할 수있습니다.
산재보험을 담당하는 근로복지공단에 요양신청서 등 자료만 제출하면 공단에서 승인까지 검토 해줍니다.
결국 산재신청하여 다행히 승인까지되어 원활한 치료를 받게 되었습니다.
고객은 흉추 12번 압박골절 부위에 시멘트 삽입하는 척추 성형술 수술을 시행하였고, 이후 계속적인 치료후에도 방사선 검사상에 척추골절 압박정도가 심하여 압박율이 30%이상 되었습니다.
척추의 움직임이 제한되고, 자세의 변화나 척추의 변형이 발생되는 등 일상 생활에서 활동 제약이 많으셨다고 하셨습니다.
최종 치료병원에서 척추 압박골절로 수술적 치료 후 척추 압박율 30% 평가하여 이에 대한 산재보험에서 장해등급 11급에 해당하는 장해급여가 지급 될것으로 예상 했습니다.
그러나, 근로복지공단에서 평가한 장해등급은 12급으로 결정이 된 것입니다.
결국 장해등급에 대한 재심신청을 하여 압박율 30% 이상에 대한 후유장해진단서 등을 제출하고 재심 결과 11급에 장해등급을 받았습니다.
근로복지공단에서 평가한 장해등급 평가가 정말 타당한지 검토하고,
당연히 틀리다면 이에 대한 재심신청은 꼭 해야합니다.
근로복지공단 최초 평가 장해등급 인정한 경우 장해급여액
12급 인정시: 재해자 평균임금(74,245원)× 154일분=11,433,730원
최종 치료병원 장해진단 근거 장해등급 인정한 경우 장해급여액
11급 인정시: 재해자 평균임금(74,245원)× 220일분=16,333,900원
16,333,900원(11급) - 11,433,730원(12급)=4,900,170원
우선 치료병원에서 척추 압박골절 보험약관에 해당하는 후유장해진단서를 신청 발급하여 약관에 근거한 척추 골절 후유장해 보험금 지급율 30% 해당하는 보험청구를 당사무소에서 손해사정보고서를 작성하여 보험사에 청구 제출하였습니다.
그러나 보험사에서는 당사무소에서 제출한 서류를 근거하여 자체 의료심사를 진행 하였고, 그 결과 재해자의 골다공증 등의 기왕증 사유를 들어 청구보험금에 50%를 삭감되는 보험금액을 평가하였습니다.
정말로 왜 그럴까요?
장해보험금 청구액 대비 50% 삭감을 정말 인정할수 있을까요?
진정 타당한 근거와 이유도 없이 삭감?
해도 해도 너무 하죠?
재해자는 60대 후반으로 골다공증 검사결과지에 그 수치값을 해당부위 적용하여야 함에도 그외 특정부위에 골다공증 해당되는 수치값만 적용하여 유리한 사항으로 판단 적용하여 이에 대한 재검토 요청을 하였습니다.
재해자가 가입한 보험계약은 구약관에 해당하는 것으로 이 당시 약관은 기왕증 적용에 대한 내용기재가 없어 적용할수 없으나 이후 최근 약관개정되어 기왕증 적용을 똑같이 반영하여 삭감을 했습니다.
결국 정말로 구체적인 타당한 근거와 이유없이 일단 보험금을 삭감하고 평가하는 것입니다.
최종 고객과 같이 해당 보상센타를 찾아서 이에 대한 의견을 주장하고 이후 최종 당사무소의 의견을 수용하고 후유장해보험금 전액을 수령하게 되었습니다.
근로복지공단도 보험사도 후유장해에 대한 보험청구시 어느하나 수월하게 처리 될수 없었습니다.
일반 고객은 보험청구에 대하여 약자일뿐입니다. 그래서 고객도 잘 알고 잘 확인 해야 합니다.
이런 대응을 고객이 혼자서 할수가 있었을까요?